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Prévention de l’infection lors de soins en consultation ambulatoire et au domicile
Le risque infectieux Tout soin, indépendamment du lieu où il a été délivré, peut être à l’origine d’une complication infectieuse. Les soins pratiqués en dehors des établissements de santé sont donc également concernés notamment en raison de l’évolution de la prise en charge ambulatoire de patients de plus en plus fragiles et de la réalisation plus fréquente d’actes invasifs. Le risque infectieux peut non seulement concerner le patient, mais également le personnel soignant, chacun pouvant aussi bien transmettre qu’acquérir des agents infectieux. L’absence d’un système de surveillance épidémiologique adapté fait qu’actuellement la fréquence et la gravité potentielle des infections liées à ces soins sont très certainement sous-estimées. Plusieurs revues de la littérature font la synthèse des microorganismes les plus souvent impliqués dans des infections acquises au cours de soins en dehors des établissements de santé, ainsi que leur source lorsqu’elle a pu être identifiée. Ainsi, la transmission du virus de l’hépatite B semble être l’infection la plus souvent rapportée dans ce contexte. Ce risque concerne aussi bien le patient que le personnel soignant non vacciné. Le personnel soignant est exposé lors de blessures avec du matériel contaminé ou de projections de liquides biologiques sur des muqueuses ou une peau lésée. Pour le patient, le risque est essentiellement lié à l’utilisation de matériel contaminé par du sang :
Plus exceptionnellement, il peut s’agir d’une transmission directe de soignant à patient comme cela a été décrit pour l’hépatite B ou l’hépatite C. L’utilisation d’une source contaminée commune est souvent à l’origine d’épisodes épidémiques. Des solutions multidoses contaminées (anesthésique local, antiseptique, gel d’échographie, azote liquide, …) ont été identifiées comme étant à la source d’arthrites, d’abcès, de septicémies ou de transmission virale. Du matériel insuffisamment nettoyé, désinfecté ou stérilisé a été incriminé dans la survenue d’infections après un soin, par exemple:
La majorité des infections décrites ci-dessus sont des infections exogènes se présentant sous la forme de cas groupés ou d’épidémies. Les publications qui font état d’infections pouvant être liées à la flore microbienne du patient lui-même (infections endogènes) et transmises au cours de certains gestes invasifs pratiqués au cabinet ou à domicile sont relativement rares. Il s’agit principalement de:
Dans ces cas, la flore endogène du patient est souvent en cause mais il peut être difficile de la distinguer de celle du soignant ou de microorganisme présent dans l’environnement. Le risque d’infection nosocomiale (infection liée aux soins) est aussi bien au domicile qu’au cabinet le plus souvent lié à des soins invasifs ayant comme porte d’entrée possible une sonde urinaire, un cathéter ou une ponction transcutanée. Mécanismes et voies de transmission a. L'infection endogène Elle se développe à partir d'un microorganisme appartenant à la flore du patient. Elle fait essentiellement suite à des actes invasifs: ponction, accès vasculaire, accès urinaire. Elle peut être prévenue par le strict respect de l’asepsie lors de la mise en oeuvre de techniques de soins invasifs ou non. b. L'infection exogène Les différents modes de transmission croisée sont : Par contact Les mains jouent un rôle majeur dans la transmission par contact, on parle alors de "transmission manuportée". Par gouttelettes Il s’agit de fines gouttelettes (de diamètre supérieur à 5 microns) émises en respirant, en parlant ou en toussant, chargées de la flore des voies aéro digestives supérieures. Elles ne restent pas longtemps en suspension dans l’air, contrairement aux particules à transmission aéroportée et, par conséquent, sont contaminantes sur une courte distance (inférieure à 1 mètre). De nombreuses infections s’acquièrent par cette voie comme par exemple la grippe, les oreillons, l’angine à streptocoque, la méningite à méningocoque. Par aérosol Les supports de cette contamination sont des particules de diamètre inférieur à 5 microns. Lesmicroorganismes concernés restent en suspension dans l’air ce qui explique que l’air reste contaminant, même à distance du malade ou en son absence. La tuberculose, la varicelle et la rougeole sont transmises par cette voie. Prévention des infections La prévention des infections est composée d’un ensemble de mesures qui permettent de limiter les risques de transmission des microorganismes. Ces mesures regroupent:
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