Risque infectieux en hémodialyse : Infections bactériennes

L’infection bactérienne est fréquente chez le patient hémodialysé. Deux études françaises rapportent une incidence des infections bactériennes de 3.2 infections/100 patient-mois et 5.7 infections/100 mois de dialyse. Les bactériémies sont responsables de plus de 70% des décès par infection. Les taux de bactériémies reportés dans différentes études se situent entre 0.6 - 1.7/100 patient-mois soit de 0.9 cas/1000 séances de dialyse et l’incidence des infections d’accès vasculaire (avec ou sans bactériémie) se situent autour de 3.5/100 patient-mois ou 4.6/100 séances d’hémodialyse. Les infections pulmonaires (28%), urinaires (25%) et sur accès vasculaire (23%) représentent 3/4 des infections bactériennes.

L’accès vasculaire constitue le site privilégié d’infection, même s’il ne représente souvent qu’un tiers des infections documentées.

1. Infection associée à l’accès vasculaire
   Les infections d’accès vasculaire sont particulièrement graves puisqu’elles peuvent être à l’origine de bactériémies disséminées et de la perte de l’accès vasculaire. Dans 20-50% des cas l’infection de l’accès vasculaire s’accompagne d’une bactériémie. Le CDC (Centers for Disease Control and prévention) fait état d’un taux d’infection du site d’accès vasculaire de 9.5 /100 patient-année. Deux études françaises prospectives plus récentes rapportent des taux de 4.6/100 séances de dialyse et de 3.5/100 patient-mois. Les infections d’accès vasculaire sont causées par Staphylococcus aureus, les staphylocoques coagulase négative, les bacilles gram négatif, les coques gram positif non staphylococciques et les champignons. La proportion des infections à staphylocoques coagulase négative est supérieure chez les patients dialysés sur cathéter que chez les patients disposant d’une fistule artério-veineuse ou d’une prothèse vasculaire.
   Le risque infectieux est directement dépendant du type d’accès vasculaire et il est maximal chez les patients avec cathéter, intermédiaire lors de prothèse vasculaire et plus faible dans le cas de fistules artério-veineuses natives.
   
   Les facteurs favorisant l’apparition d’une infection de l’accès vasculaire sont :
   - le type d’accès vasculaire (cathéter>>prothèse>>fistule native)
   - la localisation de l’accès (membre inférieur >> membre supérieur)
   - une chirurgie d’accès récente
   - un traumatisme, un hématome ou une dermatite (ou égratignure) au site d’accès
   - la technique d’insertion des aiguilles de dialyse
   - l’âge
   - un diabète
   - une immunosuppression
   - une surcharge en fer
   - une mauvaise hygiène personnelle du patient.
   
    
2. Infection bactérienne non liée à l’accès vasculaire
   Les bactéries à l’origine de l’infection peuvent être de sources diverses. Les bactéries de source endogène colonisent le patient. La colonisation par des germes potentiellement pathogènes, par ailleurs souvent méconnue du personnel soignant, est fréquente chez les patients régulièrement exposés aux structures de soins. La colonisation résulte souvent de la transmission de germes d’un patient à un autre par l’intermédiaire des mains du personnel qui ne se soumet pas aux règles d’hygiène des mains. De façon moindre, les surfaces de l’environnement peuvent également jouer un rôle dans la transmission. L’infection, quant à elle, apparaît lorsque les microorganismes envahissent le corps, endommageant les tissus et causant des signes et symptômes d’infection. Il a été démontré que lorsque la prévalence de la colonisation est moindre dans une population donnée, la fréquence des infections sera également moindre dans cette population. Les recommandations en faveur de la prévention des infections en hémodialyse sont destinées à prévenir la colonisation.
   De nombreuses épidémies imputables aux procédures inadéquates de retraitement des hémodialyseurs ou au traitement inadéquat de l’eau de dialyse ont été reportées.
   
    
3. Contamination du dialysat
   Le dialysat est composé d’eau, de concentré acide et de bicarbonate. L’élément principal pouvant être contaminé est l’eau. Son traitement physico-chimique et microbiologique est essentiel dans la prévention des infections en hémodialyse. L’eau subit différents traitements (déminéralisation, filtration de particules et enfin l’ultrafiltration ou filtration « stérile ») dont l’objectif est d’éliminer en grande partie les électrolytes, métaux lourds et micro-organismes. Ces procédés peuvent se faire de différentes façons qui sont détaillées dans un document annexe. Les bactéries présentent dans l’eau et posant un problème sont essentiellement des bacilles Gram négatif et plus rarement les mycobactéries non tuberculeuses. Le principal problème est du au passage des endotoxines, lié au phénomène de rétro-filtration (backfiltration) qui peut atteindre jusqu’à 4 l au cours d’une séance. Ce passage bien que lié à la qualité de la membrane a été démontré avec tous les types de membranes. Le risque infectieux lié à cette rétro-filtration est réduit lors d’utilisation une d’eau de bonne qualité microbiologique.
   En Suisse, c’est la pharmacopée européenne qui détermine les taux de contamination microbienne maximale admissibles (contamination microbienne < 100 CFU /ml et < 0.250 UI/ml d’endotoxine). Ces taux sont plus élevés que ceux admis par les recommandations européennes de bonnes pratiques d’hémodialyse.
   
    
4. Contamination de l’appareil de dialyse
   L’appareil de dialyse se compose en grande partie de tuyaux qui doivent être entretenus de façon méthodique et minutieuse afin d’éviter la formation de biofilms qui pourraient être des sources potentielles de contamination. Les moyens à disposition sont une désinfection chimique et ou thermique à 80° et le choix dépend du type d’appareil et des recommandations du fabricant.
   
    
5. Infections en rapport avec la réutilisation de filtres de dialyse
   Il est à relever qu’en Europe les fabricants vendent les filtres de dialyse comme matériel à usage unique et donc leur réutilisation et les responsabilités qui en découlent incombent aux responsables des centres de dialyse. Certains filtres peuvent être réutilisés à plusieurs reprises et de ce fait ils sont des sources potentielles d’infections. La réutilisation de ces filtres nécessite un traitement consistant en un rinçage à l’eau stérile, un nettoyage, une désinfection suivie d’un rinçage terminal à l’eau stérile afin d’éliminer le désinfectant. De plus, un même filtre à usage multiple ne doit être utilisé que pour un même patient et le nombre de réutilisation va dépendre de la qualité du filtre.
   
    
6. Contamination des solutions médicamenteuses
   Les ampoules de médicaments multi-doses contaminées représentent également une source d’infections et des épidémies associées à l’utilisation d’ampoules multi-doses ont été décrites. Dans la grande majorité des cas la contamination des flacons était due au non-respect des règles d’hygiène.

Dernière modification le 29.09.2006