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Prévention et contrôle de l'infection à MRSA dans les établissements de soins et en pratique libérale dans le canton de Vaud

Le staphylocoque doré est une bactérie que l'on retrouve normalement sur la peau ou dans le nez d'un tiers de la population sans pour autant être à l'origine d'une infection (portage ou colonisation). Dans certaines circonstances il peut provoquer une infection (infection de la peau, arthrite, pneumonie, septicémie, etc.).

Le staphylocoque doré méticilline résistant (MRSA) est un staphylocoque doré sur lequel certains antibiotiques ont perdu leur efficacité. Le MRSA est en particulier résistant aux antibiotiques du type bétalactamines (par exemple Clamoxyl, Floxapen, Augmentin, Rocéphine, etc.). Certaines souches de MRSA sont devenues résistantes à pratiquement tous les antibiotiques. Cet épuisement des ressources thérapeutiques est la raison pour laquelle des mesures de prévention doivent être mises en place pour éviter la dissémination du MRSA. Ces mesures doivent être adaptées au type d'établissement et de patients, car le risque d'infection est variable: élevé ou très élevé dans certains services de soins aigus, bas dans les lieux de vie, négligeable dans le cadre familial, sauf exceptions.

Epidémiologie

Les MRSA sont présents partout dans le monde mais à une fréquence très variable. Jusqu'ici, ils affectaient presque exclusivement les patients séjournant dans des milieux de soins, en particulier, les établissements de soins aigus. Très récemment, des MRSA "communautaires" sont apparus, mais sont encore rares et ne sont pas concernés par le présent document. Jusqu'en 2001, les établissements de soins du canton de Vaud avaient été pratiquement épargnés grâce notamment aux mesures de prévention mises en place. En 2001, une épidémie s'est propagée, qui a notamment touché le CHUV malgré toutes les mesures mises en place. Les efforts consentis depuis lors ont permis de stabiliser la situation mais pas de retrouver les conditions antérieures. Dans le canton de Vaud la situation varie en fonction du type d’établissement et actuellement plus de 15% de tous les isolats de Staphylococcus aureus isolés par le laboratoire de bactériologie du CHUV sont des MRSA. En 2011, les séjours de patients porteurs de MRSA s’élèvent respectivement 1.6 séjours/100 séjours au CHUV et 0.7 séjours / 100séjours dans les hôpitaux membres de la FHV. En ce qui concerne les EMS, les enquêtes réalisées récemment dans le Canton de Vaud montrent des taux de prévalence se situant entre 6-12%.

Transmission et principes de prévention

Les patients infectés ou colonisés constituent la principale source de staphylocoques dorés, mais l'environnement (objets contaminés) peut occasionnellement jouer un rôle. La colonisation est influencée par l'âge, l'état de santé en général, la présence de conditions médicales particulières (eczéma, dermatite, diabète traité par l'insuline). Une hospitalisation prolongée et une antibiothérapie sont également des facteurs de risque pour le MRSA. Les infections causées par le MRSA sont identiques à celles dues aux staphylocoques dorés sensibles aux antibiotiques. Pour un patient colonisé par un MRSA, le risque de développer une infection est plus particulièrement associé aux conditions suivantes: dialyse, présence de maladies chroniques sous-jacentes (diabète et maladie vasculaire périphérique avec ulcères), maladies graves (cancer avancé), présence de plaies chirurgicales ou de dispositifs médicaux (sondes urinaires, cathéters intra-veineux, gastrostomie, etc.). Le staphylocoque doré se transmet essentiellement par contact direct (mains du personnel, contact entre patients). Le risque de transmission dépend de plusieurs facteurs, les uns dépendant du patient porteur (présence et gravité d'une infection à MRSA, infections de plaies, pneumonie) et les autres dépendant de la relation patients / sujets "contact" (présence de facteurs de risque pour une colonisation/infection). Ces facteurs de risque sont avant tout présents dans les populations de patients de soins aigus, en particulier les soins intensifs et les services de brûlés. Enfin, le risque de transmission dépend bien entendu de l'application ou non de mesures de prévention de la transmission.

La prévention des infections à MRSA repose sur plusieurs principes. Les Précautions Standard à appliquer à tous les milieux de soins et à tous les patients qu'ils soient identifiés ou non comme étant porteurs de MRSA constituent le pilier primordial de prévention. Les Précautions Standard interfèrent avec le principal mode de transmission (contact direct); elles permettent d'éviter la transmission à partir de patients qui seraient des porteurs ignorés, enfin elles permettent également d'éviter la transmission de tous les autres micro-organismes se propageant par contact direct. L’instauration de Mesures Additionnelles indiquées pour les patients connus ou présumés comme étant infectés ou colonisés par MRSA, dépendent de 2 éléments : du risque de propager l’infection (patient infecté > patient colonisé) et du risque de contracter l’infection (hospitalisation en soins aigus > en soins chroniques> à domicile). Ces mesures comprennent notamment l’application par le personnel de Mesures Additionnelles de contact, la chambre individuelle ou le cohortage des patients, le dépistage chez les contacts (recherche de MRSA chez des voisins de chambres +/- chez le personnel) et éventuellement une décolonisation en fonction de la présence facteurs de risque.

Conclusion

Les MRSA sont un problème de santé publique important, mais qui concerne avant tout les établissements de soins aigus. Des mesures de prévention doivent toutefois être appliquées également par tous les prestataires de soins, quel que soit le type de structure ou d'institution. Pour l'essentiel, il s'agit de mesures de prévention valables pour l'ensemble des agents infectieux. Leur application minutieuse aura donc des répercussions non seulement sur la problématique des MRSA mais également sur l'ensemble des maladies infectieuses.

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Dernière modification le 22.11.2012