MRSA: Stratégie de prévention et de contrôle dans les établissements de soins aigus

Plusieurs arguments sont invoqués pour justifier l’importance épidémiologique du MRSA et la nécessité de la mise en place de mesures de prévention et de contrôle dans les différents établissements de soins et en particulier en soins aigus:

• certaines souches de MRSA ont la capacité de se transmettre facilement dans un centre hospitalier et de produire des "flambées épidémiques",
• le MRSA est associé à une morbidité (prolongement de l’hospitalisation) et une mortalité (échec thérapeutique) significatives,
• la présence de souches de MRSA contribuent à l’augmentation du taux global d’infections nosocomiales, plutôt qu’au remplacement d’infections causées par des souches de MSSA,
• la reconnaissance précoce et le contrôle rapide d’une « flambée épidémique » peut permettre l’éradication du MRSA nouvellement introduit,
• l’efficacité probablement moindre de la vancomycine comparativement aux bétalactamines pour le traitement d’infections graves à Staphylococcus aureus,
• la problématique thérapeutique face à des souches de Staphylococcus aureus multirésistantes (recours à une administration parentérale),
• le recours fréquent à la vancomycine pouvant contribuer à l’apparition de bactéries résistantes à la vancomycine (entérocoques),
• l’augmentation du coût global des soins (hospitalisation prolongée, mesures de prévention, utilisation d’antibiotiques plus coûteux).

La contoverse exixtante quant aux mesures de prévention résulte de plusieurs facteurs :

• la difficulté de prédire l’étendue de la transmission lors de l’introduction d’une souche MRSA dans un hôpital ,
• l’endémicité du MRSA varie d’un établissement à l’autre et d’une région à l’autre,
• l’éradication du MRSA dans un établissement peut être difficile voire impossible,
• la prévalence du MRSA augmente globalement et sa dissémination touche de plus en plus d’établissements, et ceci malgré l’application de mesures de prévention,
• le manque de données sur l’efficacité particulière de chacune des mesures de prévention et de contrôle, car plusieurs de ces mesures sont appliquées simultanément,
• le manque de données sur les coûts liés à l’application des mesures de prévention par rapport à ceux engendrés par l’infection à MRSA,
• l’inégalité des établissements dans leurs caractéristiques (types de patients, types de soins types de services)  fait varier les stratégies de prévention.

Cependant, les éléments suivants sont à considérer :

• chez les patients hospitalisés les infections à MRSA sont sérieuses et engendrent des coûts et une létalité élevés,
• la durée du séjour des patients infectés par du MRSA est 3 fois supérieure à celle des patients non infectés,
• l’augmentation de la durée du séjour accroît  les coûts médicaux directs,
• le coût du traitement d’une infection à MRSA est plus élevé que celui d’une infection à MSSA (6-10% supérieur),
• le risque de mortalité lié à une infection à MRSA est supérieur que celui lié à une infection à MSSA (28% versus 8%).

Ceci est en partie explicable par l’état de santé précaire des patients infectés par du MRSA. En conséquence, les mesures de prévention et de contrôle mises en place pour diminuer le nombre d’infections nosocomiales à MRSA permettent de réduire l’impact économique de ces infections.

Stratégie

Les données disponibles suggèrent :

• que le risque d'infection à MRSA pour les patients colonisés se situe entre 30 et 60% ceci chez des patients hospitalisés en soins aigus et est directement dépendant de la présence de facteurs de risque comme la présence de sonde vésicale, de voies veineuses, de plaies opératoires,
• que les patients opérés ou avec dispositifs médicaux (cathéter intra-veineux, gastrostomie, trachéostomie, sonde vésicale), présentent un risque élevé d'être colonisés ou infectés par le MRSA durant leur séjour en soins aigus.

La mise en place d’un dispositif de prévention et de contrôle de la transmission du MRSA en soins aigus suppose la détection des cas colonisés ou infectés par du MRSA.

Stratégie proposée :

► détection des patients porteurs de MRSA,

► application (adoption) de mesures de prévention et de contrôle de la transmission du MRSA,

► communication entre établissements lors de transfert de patients porteurs de MRSA,

► participation à la surveillance épidémiologique du MRSA.

Les mesures proposées dans ce document sont générales et peuvent être adaptées par les responsables de chaque établissement.

Recommandations

1·Traitement de l’infection

Le traitement de l’infection est primordial dans la prévention de la dissémination du germe, car il contribue à diminuer et limiter le réservoir de MRSA. Les modalités de traitement de l’infection ne seront pas abordées dans ce document en raison du caractère individuel de ce type de mesures. Il est de la responsabilité de l’équipe médicale de l’établissement. La prise en charge précoce d’un patient avec une infection permet de réduire le risque de dissémination du germe. Chez un patient infecté, le traitement de l’infection, le respect des précautions standards et l’isolement de contact sont les mesures recommandées.

• Précautions standard
• Pécautions additionnelles : isolement /précautions de contact

La mise en place d’un isolement de contact (hébergement en chambre individuelle, port de gants, surblouse lors de tout contact avec un patient) est indiquée en présence d’une colonisation et ou d’une infection à MRSA. Dans certains établissements (hôpitaux avec endémie modérée ou élevée), l’isolement de contact peut être remplacé par des précautions de contact chez les patients présentant uniquement une colonisation.

Les mesures recommandées ci-dessus peuvent être abandonnées chez un patient porteur de MRSA si des résultats négatifs sont obtenus pour un minimum de deux cultures consécutives (incluant les produits d’écouvillonnage des narines, des plis inguinaux, des plaies ou tout autre site clinique préalablement positif) effectuées à au moins 2 et 4 jours d’intervalle après la fin du traitement de décolonisation.

Pour les patients avec des plaies antérieurement colonisées par ce germe, il est recommandé de maintenir un suivi du portage MRSA par des cultures appropriées tout au long de l’hospitalisation, en raison du risque de recolonisation des plaies.

2. Décolonisation

Les patients infectés ou colonisés représentent le réservoir le plus important de MRSA. L’éradication de ce germe chez tous les patients devrait réduire le réservoir de MRSA dans l’établissement. Bien qu’un traitement de décolonisation n’assure pas toujours un succès à long terme, il peut raisonnablement être recommandé chez tous les patients. En effet, une décolonisation est indiquée et avantageuse pour les patients porteurs de MRSA avec facteurs de risque d’infection [patient devant subir une intervention chirurgicale, patient hémodialysé, patient diabétique traité à l'insuline, patient avec dispositifs médicaux (sondes vésicale, voies veineuse, etc.) et patient avec plaies chirurgicales ou chroniques].

Le traitement recommandé est :

• Mupirocine onguent nasal durant 5 jours
• Gluconate de chlorhexidine 4% savon, 1 toilette quotidienne (douche) durant 5 jours.

En présence d’une colonisation /infection locale de plaie :

• Désinfection quotidienne des plaies avec un désinfectant à base d’iode jusqu’à guérison des plaies.

Ce traitement peut varier d’un établissement à l’autre et il existe d’autres alternatives qui sont détaillées dans un document associé (fiche technique 4).

3·Dépistage

Le principal réservoir du MRSA est le patient hospitalisé, colonisé par du MRSA. Il est donc utile de repérer les patients porteurs de MRSA, ceci afin de limiter les risques de transmission dans des situations à haut risque (séjour dans une chambre avec voisin colonisé ou ayant été colonisé).

Les indications de dépistage proposées comportent les situations suivantes :

• lors du transfert d’un patient d’un établissement de soins (ou d’une région) à forte endémie de MRSA (>25% de MRSA),
• lors de l’admission ou lors de la  réadmission de tout patient ayant des antécédents de colonisation ou d’infection à MRSA,
• chez les patients ayant partagé ou partageant la même chambre (= voisins) au moment de la documentation du nouveau cas porteur de MRSA, détecté en cours d’hospitalisation.

La définition des termes ″voisin de chambre″ et ″région à haute endémie″ peuvent varier aussi bien au cours du temps  qu’en fonction du type de services et d’établissements et ces notions sont décrites dans les procédures associées à ce document.

Le personnel soignant étant le plus souvent colonisé de façon transitoire avec du MRSA, il est rarement impliqué comme source de MRSA. Le dépistage du personnel est rarement indiqué, mais il peut être pertinent lors d’une flambée épidémique  ou dans un service à haute endémie de MRSA. Dans ces cas, le dépistage devra être limité au personnel en contact avec les patients colonisés ou infectés. Par contre les membres du personnel présentant des lésions cutanées (ou des dermatites) colonisées par du MRSA risquent de transmettre le germe aux patients.

Dernière modification le 12.07.2011