Entérocoque résistant à la vancomycine (VRE ou ERV)

Depuis leur première identification aux Etats-Unis en 1989-1990, les VRE sont devenus endémiques et, sur l’ensemble des données 1998-2003, ils étaient au 3ème rang des bactéries multirésistantes dans les unités de soins intensifs. Aux soins intensifs, la proportion de souches d’entérocoques résistantes à la vancomycine est passée de moins de 1 % en 1989 à 28 % en 2003 aux Etats-Unis. Deux phénomènes rendent compte de la dissémination de cette résistance: des épidémies de souches clonales de VRE dans les hôpitaux et le transfert horizontal de plasmides entre souches d’E. faecium et à partir d’E. faecium vers d’autres espèces d’entérocoques, dont E. faecalis.

L’échec du contrôle des épidémies hospitalières peut être expliqué par la combinaison de deux difficultés :

• la diffusion des recommandations a été trop tardive, avec des difficultés à les appliquer uniformément dans tous les établissements ;

• la capacité des VRE à coloniser rapidement le tube digestif et l’environnement sous la pression de sélection par les antibiotiques, associée à un faible pouvoir pathogène, permettrait la constitution de réservoirs occultes et pérennes alors que la fréquence des infections n’est pas alarmante initialement ; les transferts entre services de ces patients colonisés permettent alors une diffusion large des souches.

En Europe, les données de surveillance du réseau européen « European Antimicrobial Resistance Surveillance System » (EARSS) montraient dans les bactériémies une proportion de E. faecium résistants aux glycopeptides supérieure à 20 % dans plusieurs pays (Irlande, Portugal, Grèce, Grande-Bretagne…) et faible, inférieure à 1 %, dans d’autres comme les pays scandinaves. Une augmentation de la résistance était observée dans quelques pays, notamment au Allemagne, Grèce, Irlande, Israël et Slovénie. La France est relativement peu touchée avec une proportion de résistance à la vancomycine chez les entérocoques stable à moins de 2 %. Par contre, en France,  en 2007, le nombre de signalements (n = 141) a plus que triplé par rapport à 2005 et 2006 et cette augmentation est due à des épidémies qui ont touché plusieurs établissements sanitaires. Les patients les plus à risque sont des patients en hémodialyse, en réanimation ou en hémato-cancérologie en transplantation ou ayant subi une intervention chirurgicale majeure (thorax, abdomen).
La transmission des entérocoques se fait par les mains, le matériel et l’environnement, et est facilitée par les diarrhées, l’incontinence fécale et les plaies.
Les facteurs de risque d’acquisition  sont l’administration préalable d’un traitement antibiotique (vancomycine, céphalosporines, imipénème,), la présence d’un cathéter central, d’une insuffisance rénale, la durée de séjour, des hospitalisations multiples ou le grand âge.
Beaucoup de ces facteurs de risque sont communs à ceux observés pour d’autres micro-organismes multirésistants.

Les entérocoques sont des bactéries commensales de la flore digestive, où elles sont présentes en concentrations comprises entre 6 et 8 Log10 UFC/g de contenu fécal. Deux espèces sont retrouvées chez l’homme : Enterococcus faecalis (de loin la plus fréquente et plus sensible aux antibiotiques) et E. faecium (qui devient majoritaire après antibiothérapie). Elles sont peu pathogènes.
Les entérocoques sont plus souvent responsables d’infections urinaires ou digestives associées aux soins (IAS).

Les gènes de résistance (codés de vanA à vanG) permettent à la bactérie de synthétiser des précurseurs modifiés du peptidoglycane, cible d’action des glycopeptides, entraînant une diminution de leur affinité. Le gène vanA est le plus fréquent et confère aux souches une résistance de haut niveau à la vancomycine et la teicoplanine. Le gène vanB est moins fréquent et les souches restent sensibles in vitro à la teicoplanine. Ces gènes sont localisés sur des transposons, rendant leur transfert possible à d’autres bactéries à Gram positif. Les autres gènes sont beaucoup plus rares. Le gène vanC est chromosomique et présent naturellement chez E. gallinarum et E. cassiliflavus : leur présence possible dans la flore digestive impose de distinguer ces souches non pathogènes de E. faecium et E. faecalis si des VRE sont identifiés dans des prélèvements de dépistage.

• Prise en charge des cas VRE par une équipe dédiée 24h/24h
• Limitation du nombre d’intervenants et en insistant sur le respect des mesures mise en place
• Renforcement du respect des mesures d’hygiène ; promouvoir l’utilisation des solutions hydro-alcooliques (SHA)
• Renforcement de l’entretien de l’environnement
• Maintien de la limitation des transferts du ou des patients « cas VRE» et des contacts VRE vers d’autres unités, services ou établissements aux strictes situations où la prise en charge médicale le nécessite (soins très spécialisés, réanimation)
• Etablir la liste des patients contacts VRE déjà transférés dans un autre établissement etavertir les établissements.
• Organiser une enquête de portage fécal autour de chacun des patients « contacts ERG » déjà transférés au moment de la découverte du cas initial.

• Regrouper les cas VRE  au fur et à mesure de leur détection dans un secteur géographique distinct de l’établissement et leur affecter un personnel dédié 24h/24 ( secteur cas VRE ).
• Organiser la prise en charge médicale de ces patients en limitant le nombre des intervenants.
• Appliquer strictement, pour ces patients, les Mesures Additionnelles contact et l’ensemble des mesures complémentaires ciblant la prévention de la transmission des VRE
• Rechercher un portage de MRSA (nez, plaies chroniques). Il est alors recommandé de réaliser un antibiogramme sur ces prélèvements de dépistage afin d’y rechercher une éventuelle résistance aux glycopeptides
• Décoloniser les patients VRE et également porteurs de MRSA par la mupirocine nasale et chlorhexidine cutanée et oro-pharyngée (recommandation d’expert mais mesure non consensuelle)
• Informer les patients et leur médecin traitant de leur statut « cas VRE Leur expliquer qu’il est important de faire part de cette information à l’équipe qui les prendrait en charge lors de tout nouveau contact avec le système de santé (consultation, réhospitalisation) afin que les mesures d’hygiène soient immédiatement mises en place
• Maintenir la limitation des transferts vers d’autres unités, services ou établissements aux strictes situations où la prise en charge médicale le nécessite
• Favoriser les sorties à domicile.

• Appliquer des Mesures Additionnelles contact en chambre individuelle, cohortage possible
• Regrouper les patients contact VRE dans un secteuret leur affecter un personnel « dédié » différent de celui du secteur VRE (=secteur des contacts VRE)
• Organiser le dépistage transversal hebdomadaire à la recherche d’un portage fécal VRE
• Pour les « contacts VRE le dépistage fera avec 3 prélèvements à la recherche d’un portage fécal de VRE à J0, J7 et J15 
• L’identification d’un portage VREchez un patient contact VRE le fait passer dans le groupe « cas VRE » ; il est alors pris en charge selon les modalités ci-dessus. Les patients qui étaient hospitalisés dans la même chambre (secteurs des contacts VRE ) doivent alors bénéficier d’une politique de dépistage reprise à J0
• Favoriser les départs à domicile
• Après 3 prélèvements à la recherche d’un portage fécal de VRE négatifs réalisés à au moins 1 semaine d’intervalle, les patients contacts peuvent être considérés comme des patients standard ne relevant plus de mesures spécifiques
• Pour le personnel, il n’y a pas d’argument pour mettre en place un dépistage à la recherche d’un portage fécal de VRE.

• Les admissions peut se faire dans un secteur indemne, distinct des deux autres secteurs et ne partageant pas le même personnel avec ceux-ci. L’organisation d’un tel  secteur garantit la possibilité de reprendre l’activité pour le service ou la discipline, en assurant la sécurité des nouveaux patients admis
• Limiter l’utilisation des antibiotiques afin de diminuer la pression de sélection, facteur de risque majeur de dissémination des VRE
• Etablir et tenir à jour, à l’intérieur de l’établissement, une liste de patients « cas VRE » et « contacts VRE » présents, transférés ou sortis à domicile, avec les résultats des dépistages auxquels ils ont été soumis.