Norovirus

Les norovirus (NV), de la famille des calicivirus, auparavant désignés sous le nom de «Norwalk-like virus», sont présents dans le monde entier et constituent l’une des causes les plus fréquentes de gastro-entérite non bactérienne («grippe gastro-intestinale») aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte. Chez les nouveau-nés et les enfants en bas âge, les norovirus sont la deuxième cause de gastro-entérite aiguë après les rotavirus.
Ces dernières années, des poussées épidémiques de gastro-entérites dues au norovirus ont régulièrement été observées en Suisse comme dans tout le reste de l’Europe et en Amérique du Nord.

Plus de 90% des épidémies de gastro-entérites virales pourraient leur être attribuable. Ils causent des maladies chez les personnes de tout âge et dans tous les contextes. Les épidémies à NV touchent surtout des établissements tels que les hôpitaux, les établissements médico-sociaux (EMS) et les camps. Dans les institutions médicales, le personnel est généralement autant touché que les patients.
Les norovirus (NV) font partie de la famille des calicivirus et provoquent une gastro-entérite virale aiguë. Cette infection se transmet généralement de personne à personne. Ils sont le plus souvent transmis entre personnes par la voie féco-orale, directement ou par l’intermédiaire d’instruments ou de surfaces contaminés. Une personne symptomatique est hautement contagieuse, particulièrement si elle vomit, car elle génère ainsi des gouttelettes microscopiques capables d’infecter d’autres personnes ou de contaminer l’environnement. Dans de rares cas, la transmission peut aussi se faire par le biais d’aliments, d’eau de boisson ou d’un environnement contaminé. La dose infectante est très faible et 10-100 particules de virus suffisent déjà à provoquer une infection. L’infectiosité élevée s’explique notamment par la grande quantité de particules de virus excrétées dans les selles (1 ml de selles de patient peuvent contenir jusqu’à 107 particules de virus).

Il existe une grande diversité des souches avec la possibilité d’infections à répétition  par des souches différentes. La transmission de ce type de virus se fait par gouttelettes, lors des vomissements et par contact en présence de diarrhées. La dissémination est très importante  au début des symptômes et  jusqu’à 2-3 jours après leur disparition, mais elle peut se prolonger (jusqu’à 2 semaines après disparition des symptômes) ce qui augmente le risque de transmission secondaire.
Les caractéristiques de ces virus  sont à l’origine de nombreuses épidémies. Ces virus peuvent avoir une survie prolongée dans l’environnement (survie jusqu’à 12 jours sur un tapis) avec une excellente résistance aux variations de T° de –20 °C à +60 °C et aux désinfectants.

Alors qu’ils peuvent être présents dans l’eau potable ou des aliments, ils sont le plus souvent transmis entre personnes par la voie féco-orale, directement ou par l’intermédiaire d’instruments ou de surfaces contaminés. Une personne symptomatique est hautement contagieuse, particulièrement si elle vomit, car elle génère ainsi des gouttelettes microscopiques capables d’infecter d’autres personnes ou de contaminer l’environnement.

Fréquence et apparition de l’infection à norovirus

Une étude réalisée aux Pays-Bas a montré que l’incidence des gastro-entérites infectieuses était de 28,3 cas par 100 personnes-année dont 21% imputables aux agents viraux (11% aux seuls norovirus). En Allemagne, le taux d’incidence a été estimé à 57 cas pour 100 000 habitants (maladie à déclaration obligatoire).

Epidémies à norovirus

D’après les estimations faites aux Etats-Unis, plus de 90% des épidémies de gastro-entérites non bactériennes étaient dues aux norovirus. De 1992 à 2000, 1 877 épidémies à norovirus confirmées par l’analyse microbiologique ont été enregistrées en Grande-Bretagne. La plupart se sont déclarées dans des hôpitaux (40%) ainsi que dans des homes pour personnes âgées ou des EMS (39%). Dans les hôpitaux, les divisions de gériatrie ont été les plus touchées. Un recensement systématique des foyers épidémiques a été établi pour la première fois en Suisse alémanique entre 2001 et 2003. Pendant cette période, 73 poussées épidémiques ont été enregistrées et certaines ont fait l'objet d'un suivi épidémiologique. La plupart ont été constatées dans les EMS (34%) et les hôpitaux (25%). La valeur médiane du nombre de personnes malades par épidémie était de 35 personnes (ordre de grandeur: 3-650) et les taux d’infection au sein des institutions concernées variaient entre 30 et 90%.

Ces dernières années, le nombre d’épidémies détectées a nettement progressé. Cela s'explique, en partie par la vigilance accrue des autorités sanitaires et du corps médical, à l'introduction de nouvelles méthodes de biologie moléculaire mais également par l’apparition d’une nouvelle souche virale probablement plus virulente et/ou plus résistante aux influences environnementales. La fréquence des poussées épidémiques à norovirus suit habituellement une saisonnalité selon laquelle le nombre d’épidémies augmente à partir de septembre et est au plus haut de janvier à mars.

En Suisse, les norovirus ne sont pas soumis aux tests de laboratoire de manière routinière et la déclaration des infections à norovirus n’est pas obligatoire. Seules les poussées épidémiques doivent être déclarées au médecin cantonal et à l’OFSP.

Les norovirus sont contractés par voie orale, passent dans le tube digestif grâce à leur résistance aux acides et infectent certaines parties de la muqueuse de l’intestin grêle. La phase symptomatique commence après l’ingestion d'au moins 10-100 particules virales et une période d’incubation de 12-48 heures. Les symptômes consistent en des vomissements souvent en jets, une diarrhée parfois forte, s’accompagnant généralement de nausées, douleurs et crampes abdominales, douleurs musculaires et maux de tête. Une fièvre modérée peut parfois se manifester.

Le patient peut dans certains cas être contagieux avant même de ressentir les premières douleurs. La fréquence et l'intensité des accès soudains de vomissement sont particulièrement caractéristiques des infections à norovirus et distinguent clairement ce type de gastroentérite d'autres affections entériques de type viral ou bactérien. Dans de rares cas, la maladie peut provoquer des déshydratations assez sévères pour entraîner la mort. Habituellement, l’infection est autolimitée et dure 2-3 jours.

La constitution et l’état de santé initial de la personne semblent n’avoir aucune incidence sur le risque de contracter la maladie ou sur son évolution. Les personnes infectées sont surtout contagieuses durant la phase aiguë de la maladie et le restent au moins 2 jours après la disparition des signes cliniques. Outre le tableau clinique habituel on observe des évolutions atypiques des infections à norovirus telles qu’une durée particulièrement longue. Des formes asymptomatiques ont également été décrites.

De manière générale, l’infection peut être contractée à tout âge. D’après une étude menée sur des enfants âgés de deux mois à deux ans, les norovirus étaient responsables d’un cinquième des infections. Ils constituent ainsi la deuxième cause principale de gastro-entérite aiguë après les rotavirus dans cette classe d'âge. L’infection entraîne une immunisation spécifique et de courte durée. Certaines personnes fréquemment exposées à l’agent pathogène lors d’une poussée épidémique ne tombent pas malades. Cela s’explique par la diversité des réactions individuelles du système immunitaire et certaines prédispositions génétiques.

La maladie est le plus souvent bénigne et se résout spontanément en 12 à 72 heures. Elle provoque rarement une déshydratation grave. Son traitement est symptomatique et consiste à garantir un apport hydrique suffisant.

L’hospitalisation n’est nécessaire que dans des cas extrêmement rares. Pendant la phase aiguë de la maladie, il est recommandé aux personnes malades de s’isoler et d’éviter les contacts avec d’autres personnes. Le traitement est symptomatique et se limite à compenser les pertes liquidiennes et de sels minéraux. Chez les adultes avec diarrhée, la prise d’une quantité abondante de liquide tel qu’eau minérale, thé ou jus de fruit est suffisante tandis que chez les nourrissons et les enfants, une déshydratation importante devra être compensée par une solution de réhydratation orale (solution de glucose-électrolyte). Les antibiotiques sont sans effet et il n'existe actuellement aucun médicament antiviral spécifique.

Les norovirus appartiennent à la famille des calicivirus. Ils sont dépourvus d’enveloppe et ce sont des virus à ARN. Ils ont un diamètre de 28-35 nm et sont classés en en différents génogroupes. Les norovirus sont très présents dans l’environnement. Ils sont peu sensibles aux conditions environnementales et résistent à des variations de température allant de –20°C à 60°C, à des concentrations de chlore relativement élevées (jusqu’à 10 ppm) et à des variations de pH. Mais aucune donnée précise n’est disponible sur leur capacité de résistance aux facteurs environnementaux.

Les Norovirus peuvent en principe être mis en évidence par microscopie électronique, par une méthode de type Enzyme linked Immuno Sorbant Assay (ELISA), par identification génétique (RT-PCR et PCR en temps réel). La détection par la méthode ELISA donne des résultats rapides, est simple à utiliser et également peu onéreuse. Les évaluations internationales d’un kit ELISA disponible dans le commerce ont néanmoins montré que cette méthode était nettement moins sensible que divers systèmes RT-PCR. Les RT-PCR restent donc la référence pour identifier les patients infectés par des norovirus. Malgré son coût élevé, cette méthode présente des avantages décisifs. Très sensible, elle permet de détecter dans les échantillons prélevés sur les patients les norovirus jusqu’à deux semaines après l’infection. En outre, elle met en évidence la présence des agents pathogènes dans les échantillons de selles, de vomissures et les échantillons prélevés dans l’environnement (échantillons d’eau et avec certaines restrictions d’aliments). Enfin, elle rend possible la typisation des souches de virus isolées permettant d’observer les chaînes infectieuses. La méthode de détection du virus dans les selles consiste à détecter le génome viral par la polymerase chain reaction (PCR). En raison de l’absence de traitement spécifique et de l’évolution habituellement rapidement favorable, l’utilité de la PCR est essentiellement épidémiologique.

Caractéristiques cliniques

Symptômes et profil (caractéristiques) épidémiologique (tiré du document de l’OFSP 2004)

1 Jeunes < 20 ans

2 Adultes>20 ans

Le virus est contracté par voie orale. Les particules du virus sont excrétées aussi bien dans les selles que dans les vomissements Les vomissements en jets, typiques d’une infection à norovirus, s’accompagnent en outre transmission du virus par voie aérienne (présence de virus dans des gouttelettes).

Transmission de personne à personne

La transmission des norovirus de personne à personne est de loin la plus importante.

Transmission par les aliments

En Europe, les poussées épidémiques à norovirus dues aux aliments représentent de 10-17% du nombre total d’épidémies.

De manière générale, on distingue trois types de contamination par norovirus via les aliments :

• Infection primaire par les denrées alimentaires (par ex. coquillages crus: huîtres, moules)
• Contamination directe des denrées alimentaires par les virus excrétés par des humains
• Infection secondaire par le lavage ou l’arrosage de fruits et de légumes avec de l’eau contaminée par les norovirus.

Ils se transmettent principalement via les aliments crus ou non réchauffés. Lors des poussées épidémiques à norovirus dues aux aliments, il s’est avéré qu’une personne malade en contact avec des denrées alimentaires se trouvait souvent à l’origine de la chaîne infectieuse.

Transmission par l’eau

La littérature spécialisée internationale fait état de nombreux cas de contamination par les réseaux de distribution d’eau. Ces accidents sont généralement causés par une infrastructure défaillante ou des pannes affectant les réseaux d’approvisionnement en eau potable ou les réseaux d’évacuation des eaux usées.

Contamination environnementale

Les contaminations environnementales par les norovirus sont la conséquence logique de l’excrétion de grandes quantités de virus dans les vomissures et les selles des personnes contaminées. Diverses études ont révélé que la contamination environnementale, peut prolonger les épidémies en cours, ce qui les rend plus difficiles à contenir.

Transmission des norovirus des animaux aux humains (zoonose)

Les souches humaines de norovirus se distinguent génétiquement des souches animales. Aucune transmission de l’animal à l’humain n’a été décrite à ce jour.

Suite à la présence de personnes atteintes de norovirus dans une institution, le risque que l’infection se propage rapidement est élevé pour les raisons suivantes:

• Infectiosité élevée due à la grande quantité de virus excrétée par les personnes atteintes (jusqu’à 107 /1 ml de selles) et à une dose infectante faible (10-100 virus).
• Plusieurs voies de transmission et modes d’excrétion (diarrhées, vomissements et aérosolisation).
• Résistance élevée aux influences environnementales.
• Dans les institutions telles que les EMS, le risque d’épidémie est particulièrement élevé pour les raisons suivantes :
• Contact étroit entre les résidents et le personnel soignant, nécessité par les soins
• Forte concentration de personnes
• Déplacements des résidents, du personnel soignant et des personnes externes (visiteurs et techniciens) au sein de l’institution
• Possible manque d’hygiène personnelle dû à la maladie
• Possible manque d’hygiène environnementale dû à l’épidémie
• Désinfection rendue plus difficile par la résistance des norovirus désinfectants habituels
• Isolement des malades parfois rendu difficile par le manque de place.

Dans une institution, le virus se propage généralement de personne à personne. L’évolution de l’épidémie se fait en général par paliers, avec un nombre limité de malades au départ. Elle peut ensuite s’accélérer par un effet «boule de neige» si des mesures de contrôle ne sont pas prises à temps. De manière générale, les épidémies en milieu hospitalier reflètent la situation épidémique à l’extérieur.

Contrôle et déclaration

Actuellement, en Suisse, la détection de norovirus dans les échantillons de matières fécales ou de vomissures prélevées sur un patient ne doit pas être obligatoirement déclarée. Selon l’Ordonnance sur la déclaration (art. 3, al. 1 et 2) les médecins qui observent des cas multiples de maladies sont tenus de les déclarer au médecin cantonal et à l'OFSP. Si, dans une entreprise du secteur alimentaire, des denrées alimentaires contaminées par des norovirus risquent de déclencher une épidémie, le responsable de l’entreprise est tenu d'en informer immédiatement les autorités cantonales d’exécution (contrôle des denrées alimentaires) conformément à l’Ordonnance sur les denrées alimentaires (ODAl).

L’OFSP demande d’annoncer au médecin cantonal et à ses propres services les flambées de cas au moyen du formulaire prévu à cet effet. Celui-ci figure en annexe et peut être téléchargé sur le site Internet de l’OFSP (www.bag.admin.ch/infreporting).

Information et communication

Une communication efficace et ciblée est essentielle pour la bonne gestion des épidémies. La communication englobe l’échange d’informations au sein d’une institution (par exemple entre les services), le contact avec les autorités sanitaires (médecin cantonal, contrôle cantonal des denrées alimentaires, OFSP) et, si nécessaire, l’information du grand public et des médias.

Gestion des épidémies de norovirus

En cas d’épidémie, il faut intervenir rapidement. Le taux de transmission élevé («taux d’attaque») pouvant aller jusqu’à 90% et la forte dynamique épidémique constituent un grand risque, en particulier pour le bon fonctionnement d'un établissement pendant une épidémie. Les principaux points de la gestion d’une épidémie à norovirus sont décrits ci-après. Ils doivent souvent être mis en œuvre simultanément.

Identification d’une situation épidémique

On peut parler d’épidémie en cas d’accumulation manifeste, d’une ampleur inhabituelle pour le lieu et l’époque, de cas de maladie dans un groupe de population ou une région. La détermination du nombre de cas infectieux à partir duquel l’épidémie est avérée dépend principalement de la valeur de référence (seuil). Cette valeur décrit la situation considérée comme «normale» et doit être définie en fonction des différentes institutions et des conditions. Ainsi, le nombre d’épisodes de diarrhée ne sera-t-il pas le même dans un home pour personnes âgées, un camp scolaire et un hôtel. Dès que ce seuil souvent identifié seulement intuitivement est dépassé, autrement dit qu’une « situation hors normes » survient, il faut décider rapidement s’il s’agit d’une épidémie à norovirus. Cela doit tout d’abord se faire à l’aide du profil épidémiologique. Dans un second temps, des échantillons peuvent être prélevés sur les patients pour être soumis aux méthodes de diagnostic des norovirus. Les types d’épidémie en relation avec les norovirus sont énumérés ci-après:

Mode de circulation du virus lors d’épidémie

Les norovirus se transmettent le plus souvent directement d’une personne infectée à une autre (transmission de personne à personne) La transmission de particules de virus infectieuses se fait soit via les selles des patients (par contact) soit via les vomissements (principalement par gouttelettes). L’épidémie ainsi provoquée évolue d’abord par paliers, avec un nombre limité de malades au départ. Elle peut ensuite s’accélérer par un « effet escalier ». En cas de source d’infection ponctuelle, la dynamique épidémique se caractérise en premier lieu par une rapide augmentation et une diminution graduelle du nombre de nouveaux patients. En cas de source d’infection permanente, un grand nombre de patients sont en contact avec l’agent pathogène pendant une période assez longue. La dynamique épidémique est tout d’abord identique à celle d'une source d'infection ponctuelle, à la différence qu’une diminution du nombre de nouveaux patients n’est observée qu’après une phase plateau.

Identification des personnes et des groupes de personnes à protéger

Les analyses et les études épidémiologiques ciblées sur les norovirus ont montré qu’il était très important de prendre en considération non seulement les personnes malades mais aussi les personnes saines risquant de contracter la maladie. Cette mesure contribue nettement à empêcher la propagation d’une épidémie d'un étage à l'autre (par exemple dans un EMS), la transmission de l'agent pathogène des membres du personnel soignant malades à leurs familles, etc. Les personnes directement en contact avec des patients infectés par le norovirus ou qui manipulent du matériel contaminé (linge, selles de patients, vomissures, instruments de nettoyage etc.) sont plus exposées au risque de contracter la maladie.

Mesures à mettre en place

Les mesures et la marche à suivre pour contenir l’épidémie se subdivisent en six catégories:

• Hygiène et désinfection des mains systématique
• Isolement géographique des personnes malades et des personnes saines si possible
• Limitation des déplacements des patients et du personnel soignant à l’intérieur des institutions concernées
• Nettoyage et désinfection dans les institutions
• Protection du personnel et mise en congé des collaborateurs malades
• Mesures concernant éventuellement les denrées alimentaires et l’eau de boisson
• Information des personnes de contact