MRSA - Principes de prise en charge d'un patient porteur MRSA par les services de soins

L’objectif de cette stratégie proposée aux hôpitaux/clinique du canton de Vaud  vise  à  ZERO TRANSMISSION à l’intérieur de l’établissement.

Dans ce but, les mesures suivantes sont proposées :

• détection des patients porteurs de MRSA,
• détection des patients à risque d’être porteurs de MRSA (voisins de chambre, si cas index nosocomial ou durée du voisinage > 72h, transfert d’hôpitaux à haute endémie, …)
• détection des flambées de cas (extension du dépistage lors de découverte de nouveaux cas)
• application (adoption) de mesures de prévention et de contrôle de la transmission du MRSA,
• communication entre établissements lors de transfert de patients porteurs de MRSA,
• participation à la surveillance épidémiologique du MRSA.

Les mesures proposées dans ce document sont générales et peuvent être adaptées par les responsables de chaque établissement.

Traitement de l’infection

Le traitement de l’infection est primordial dans la prévention de la dissémination du germe, car il contribue à diminuer et limiter le réservoir de MRSA. Les modalités de traitement de l’infection ne seront pas abordées dans ce document en raison du caractère individuel de ce type de mesures. Il est de la responsabilité de l’équipe médicale de l’établissement. La prise en charge précoce d’un patient avec une infection permet de réduire le risque de dissémination du germe. Chez un patient infecté, le traitement de l’infection, le respect des Précautions Standard et la mise en place de Mesures Additionnelles Contact sont les mesures recommandées.

Précautions Standard

Comme pour tous les patients, l'application des Précautions Standard est la pierre angulaire pour limiter la diffusion et la transmission des germes dans l'établissement. pour les détails, se réféer au document Précautions Standard

Mesures Additionnelles Contact

La mise en place de Mesures Additionnelles (MA) Contact (hébergement en chambre individuelle / cohortage, port de gants, surblouse lors de tout contact avec un patient ou son environnement direct) est indiquée en présence d’une colonisation et ou d’une infection à MRSA. En cas d’infection à MRSA des voies respiratoires inférieures, les MA Contact seront associées à des MA Gouttelettes, ceci jusqu’à résolution de l’infection. Dans certains établissements (hôpitaux avec endémie modérée ou élevée), les MA contact peuvent se faire en chambre à plusieurs lits chez les patients présentant uniquement une colonisation. Les mesures recommandées ci-dessus peuvent être abandonnées si des résultats négatifs sont obtenus pour un minimum de deux dépistages consécutifs effectués à au moins 48h et 96h après la fin du traitement de l’infection et/ou de la décolonisation.

Pour les patients avec des plaies antérieurement colonisées par ce germe, il est recommandé de maintenir un suivi du portage MRSA par des dépistages appropriés tout au long de l’hospitalisation (la fréquence est à déterminer par le médecin en charge du patient), en raison du risque de recolonisation des plaies.

Décolonisation

Les patients infectés ou colonisés représentent le réservoir le plus important de MRSA. L’éradication de ce germe chez tous les patients devrait réduire le réservoir de MRSA dans l’établissement. Malheureusement le traitement de décolonisation n’assure pas toujours un succès à long terme et sa prescription doit tenir compte des coûts et bénéfices individuels et collectifs. En effet, une décolonisation peut être indiquée et avantageuse pour les patients porteurs de MRSA avec facteurs de risque d’infection [patient devant subir une intervention chirurgicale, patient hémodialysé, patient diabétique traité à l'insuline, patient avec cathéter intra-vasculaire (voies veineuse périphérique ou centrale, port-à-cath, etc.), patient à risque d’infection urinaire et porteur de sonde vésicale, patient avec plaies chirurgicales]. La décolonisation peut donc être raisonnablement recommandée chez les patients à risque d’infection ou chez les patients séjournant dans certains milieux de soins (hôpitaux avec endémie basse, établissements avec activité en groupe,…). Lors de colonisation des urines chez un patient porteur de sonde vésicale, le traitement de décolonisation devrait être idéalement précédé d’une tentative de retrait de la sonde vésicale.

Le traitement recommandé est décrit dans la fiche technique. Ce traitement peut varier d’un établissement à l’autre et d’autres alternatives sont possibles.

Dépistage

Le principal réservoir du MRSA est le patient hospitalisé, colonisé par du MRSA. Il est donc utile de repérer les patients porteurs de MRSA, ceci afin de limiter les risques de transmission dans des situations à haut risque (séjour dans une chambre avec voisin colonisé ou ayant été colonisé).

Les indications proposées de dépistage comportent les situations suivantes :

• lors du transfert d’un patient d’hôpitaux pays étrangers ou d’un établissement de soins (ou d’une région) à forte endémie de MRSA (>25% de MRSA), transfert d’un établissement de soins chroniques
• lors de l’admission ou lors de la réadmission de tout patient ayant des antécédents de colonisation ou d’infection à MRSA,
• chez les patients ayant partagé ou partageant la même chambre (= voisins) au moment de la documentation du nouveau cas porteur de MRSA, détecté en cours d’hospitalisation, si cas index nosocomial ou durée du voisinage > 72h.

La définition des termes ″voisin de chambre″ et ″région/établissement à forte endémie″ peuvent varier aussi bien au cours du temps qu’en fonction du type de services et d’établissements. Ces notions sont décrites dans les procédures associées à ce document.

Le personnel soignant étant le plus souvent colonisé de façon transitoire avec du MRSA, il est rarement impliqué comme source de MRSA. Le dépistage du personnel est rarement indiqué, mais il peut être pertinent lors d’une flambée épidémique  ou dans un service à haute endémie de MRSA. Dans ces cas, le dépistage se limitera au personnel en contact avec les patients colonisés ou infectés. Par contre les membres du personnel présentant des lésions cutanées (dermatites, autres) colonisées par du MRSA risquent de transmettre le germe aux patients et ces personnes doivent faire l’objet d’une évaluation par la médecine du personnel.

Transmission de l'information

La prévention de la transmission de MRSA entre établissements dépend de la qualité de l'information au moment du transfert. Pour que cette transmission ait lieu de manière ouverte et efficace, il est important que cette information ne compromette pas le transfert d'un patient. A cet égard, le fait qu'un patient soit porteur de MRSA ne devrait en principe pas être un motif de refus pour une admission pour plusieurs raisons: tout d'abord, les enquêtes de prévalence ont montré qu'il existait déjà des porteurs de MRSA dans la grande majorité des établissements investigués. Ensuite, les mesures de prévention proposées sont le résultat d'une réflexion stratégique sur la meilleure manière de gérer actuellement le problème des MRSA. Cette stratégie réduit à un minimum les mesures d'exclusions et suppose également une solidarité entre établissements.

Formation

Un programme de formation du personnel de l'établissement doit être mis sur pied. Il permet non seulement de donner au personnel tous les éléments nécessaires à une bonne application des mesures de prévention mais permet aussi souvent de dédramatiser la situation et de rassurer les membres du personnel sur le fait que le MRSA ne met pas en danger leur santé ni celle de leur famille.

Surveillance

La surveillance épidémiologique (déclaration des cas  et enquêtes prospectives d’incidence et de prévalence) permet le suivi de la situation épidémiologique locale, régionale et cantonale et l'adaptation des mesures de prévention en fonction de l’évolution de l’épidémiologie. Il est important que tous les établissements de soins aigus  participent à la surveillance des MRSA.

Cette surveillance s'appuie sur 2 axes :

• surveillance des cas documentés de patients colonisés ou infectés par MRSA, nécessaire pour l’adoption de mesures adaptées à la situation clinique,
• participation à une surveillance des bactériémies.

Cette surveillance permet d'adapter la stratégie de prévention en fonction de l'évolution.  Dans le canton de Vaud, il n’existe pas de base légale concernant la déclaration obligatoire du MRSA. La surveillance épidémiologique des infections (prélèvements cliniques avec MRSA) et des nouveaux cas (prélèvements cliniques et dépistage) se base sur une déclaration volontaire et anonyme de la part des établissements de soins aigus. La mise en place de cette surveillance nécessite une solidarité des différents prestataires de soins.

Information du patient et de ses proches

Une bonne information est importante car la découverte d'un MRSA suscite de nombreuses questions et peut engendrer des pratiques que le patient et ses proches doivent pouvoir comprendre (plaquette d’information destinée au patient).

Prise en charge d'un patient porteur de MRSA par les services de soins

Définition

Patient porteur de MRSA = patient ayant eu au moins un prélèvement (dépistage ou prélèvement d’un site clinique) avec présence de MRSA et sans décolonisation documentée

Prise en charge du patient

1. Mise en place de Mesures Additionnelles (MA) contact (consulter fiche microorganismes)

2. Informer le patient et consigner les informations si nouveau cas

3. Evaluer si infection

   • Si infection : traitement du site infecté

   • Si infection des voies respiratoires inférieures: mise en place MA gouttelettes
     ​

4. Si critères pour une décolonisation:

   • Décolonisation et maintien des MA durant décolonisation

   • Dépistage post décolonisation (2 sets de frottis)

     • MRSA négatif : Stop MA contact et appliquer les Précautions Standard (PS)

     • MRSA positif : Maintien des MA contact
        

5. Si pas de critères pour une décolonisation

   • Maintien des MA contact durant tout le séjour

Textes de référence et bibliographie

Veuillez vous référer au document dans les bases théoriques.