Recommandation
TBC - Prise en charge d'un patient avec tuberculose pulmonaire
Dernière mise à jour
06/04/2023Etablissements concernés
Hôpitaux FHV, Cliniques, CTR (Toutes spécialités), CMS et soignants indépendants, Cabinets et polycliniques (Médical, Dialyse ambulatoire), Ambulances et transporteursObjet
La tuberculose est une infection bactérienne, causée par les mycobactéries du complexe tuberculeux (principalement M.tuberculosis, M.bovis, M.africanum). Le système respiratoire constitue la porte d’entrée principale de l’infection tuberculeuse. L’inhalation d’aérosols contenant des bactéries tuberculeuses est le seul mode d’infection significatif sur le plan épidémiologique. Les bactéries tuberculeuses peuvent rester longtemps infectieuses dans l’air ceci en fonction du taux d’humidité et de l’action de la lumière. Le risque infectieux augmente avec le nombre de bactéries tuberculeuses dans les expectorations. L’élément décisif permettant de juger de l’infectiosité d’un patient est la mise en évidence de M.tuberculosis dans les expectorations et leur nombre. L’observation au microscope de bacilles acido-résistants dans les expectorations est le critère principal permettant de juger l’infectiosité du patient. C’est l’élément décisif qui va déterminer le type et l’importance des mesures préventives pour protéger les patients et le personnel. L’objet de cette recommandation est de décrire la prise en charge hospitalière d’un patient avec une tuberculose pulmonaire
Responsabilité
La mise en place de cette recommandation incombe aux directions des soins des hôpitaux en collaboration avec l'équipe soignante (médecin en charge du patient, cadre infirmier), le pneumologue, l'infectiologue, l' infirmier(ère) responsable HPCI , le médecin responsable HPCI en accord avec le médecin du Dispensaire Antituberculeux (DAT).
Terminologie et définition
Diagnostic | Type de prélèvement | Examen microbiologique | Contagiosité |
Tuberculose pulmonaire fortement bacillaire | Expectoration | Examen direct : 10-100 BAAR/champ | Forte |
Tuberculose pulmonaire faiblement bacillaire | Expectoration | Examen direct : 1-10 BAAR/champ | Moyenne |
Tuberculose pulmonaire non-bacillaire | Expectoration | Examen direct : absence de BAAR | Faible |
Tuberculose extra-pulmonaire | Adénoïdectomie | Examen direct : présence de BAAR | Nulle |
Tuberculose multi-résistante (MDR TB, multidrug-resistant tuberculosis)
Infection à M.tuberculosis résistant aux deux principales molécules utilisées dans le traitement de première ligne, isoniazide (INH) et rifampicine (RIF).
Suspectée si :
- Récidive d’une infection à M.tuberculosis ayant été traitée dans le passé
- Anamnèse de tuberculose traitée de façon incomplète (traitement irrégulier ou interrompu précocement)
- Provenance d’un pays à haut taux de résistance notamment Asie Centrale (Chine, Tibet, Thaïlande, Azerbaïdjan) ou Europe de l’Est (Russie, Estonie, Ukraine). Voir site web OMS : www.who.int/tb
- Provenance de milieu carcéral ou de camp de requérant d’asile
- Persistance de cultures positives malgré 3 mois de traitement
Tuberculose ultra-résistante (XDR TB, extensively drug-resistant tuberculosis)
Infection à M.tuberculosis résistant aux deux principales molécules utilisées dans le traitement de première ligne, isoniazide (INH) et rifampicine (RIF) mais aussi aux fluoroquinolones et à au moins un des médicaments injectables de deuxième ligne : amikacine, kanamycine et capreomycin.
Prise en charge initiale
Lors de la prise en charge d’un patient avec une suspicion de tuberculose pulmonaire dans un établissement de soins aigus, il est recommandé de procéder comme suit (Voir algorithme en annexe )
Placement du patient | Dans l’attente du résultat des investigations, le patient est placé en chambre individuelle (box individuel fermé). Une affiche « Mesures Additionnelles aérosol» doit être placée sur la porte. |
Protection du personnel
| MAA : Masque FFP2 à mettre avant d’entrer dans la chambre. A enlever après la sortie de la chambre et le jeter. |
Déclaration au médecin cantonal | La tuberculose est une maladie à déclaration obligatoire. Le médecin en charge du patient doit remplir une déclaration initiale au Service de la Santé Publique. |
En cas de suspicion tuberculose MDR ou XDR à l’anamnèse | |
Le médecin en charge du patient prend contact avec le CDC de Beaumont 07 pour demander le transfert à Beaumont 07. | |
En l’absence de suspicion tuberculose MDR ou XDR à l’anamnèse | |
Le patient est pris en charge par l’établissement, en chambre individuelle avec SAS si possible et mise en place des MAA, dans l’attente des résultats microbiologiques des expectorations/bronchoscopie |
Prise en charge adaptée aux résultats des examens microbiologiques
Examen direct négatif ET PCR négative ET absence de suspicion clinique de tuberculose
Mesures
| Aviser le responsable HPCI |
Masque | Pas requis |
Enquête d’entourage | Pas d’enquête d’entourage |
Transport | Pas de mesures particulières |
Examen direct positif OU PCR fortement positive
Mesures
| Discuter la prise en charge avec le pneumologue et/ou infectiologue de l’hôpital. |
Masque | FFP2 avant d’entrer en chambre pour le personnel et lors du transport pour le patient |
Levée des mesures | Décision médicale, prise en accord avec le pneumologue et/ou l’infectiologue. A discuter après 15 jours de traitement antituberculeux bien conduit et signes d’amélioration clinique et radiologique et diminution de la charge bactérienne dans les sécrétions respiratoires. |
Enquête d’entourage | A discuter avec la LPV. Le cas échéant, transmettre la liste des patients exposés avant la mise en place des MAA au responsable HPCI, qui prendra contact avec la LPV pour la mise en place des mesures qui s’imposent. Transmettre la liste du personnel exposé avant la mise en place des MAA à la médecine du personnel pour prise en charge. Remarque |
Transport | Masque type FFP2 (ou masque type II si masque FFP2 non supporté) pour le patient. Avertir le service de destination. Limiter les déplacements aux besoins essentiels. En cas de transport en ambulance avec un patient qui tolère difficilement le masque, l’ambulancier qui est avec le patient porte également un masque FFP2. |
Examen direct négatif ET PCR faiblement positive
Mesures
| Maintenir les MAA, seul en chambre idéalement avec un SAS. |
Masque | FFP2 avant d’entrer en chambre pour le personnel et lors du transport pour le patient |
Levée des MAA | Décision médicale, prise en accord avec le pneumologue et/ou l’infectiologue. A discuter après 15 jours de traitement antituberculeux bien conduit et signes d’amélioration clinique et radiologique et diminution de la charge bactérienne dans les sécrétions respiratoires. S’il doit rester hospitalisé, il peut être placé en chambre seul jusqu’à réception des cultures négatives. |
Enquête d’entourage
| Si la situation le nécessite, poursuivre l’enquête d’entourage des contacts à risque (liste). Transmettre la liste des patients exposés avant la mise en place des MAA au responsable HPCI, qui prendra contact avec la LPV pour l’organisation des mesures qui s’imposent. Transmettre la liste du personnel exposé avant la mise en place des MAA à la médecine du personnel pour prise en charge. Remarque |
Transport | Masque type FFP2 (ou masque type II si masque FFP2 non supporté) pour le patient. Avertir le service de destination. Limiter les déplacements aux besoins essentiels. |
Examen direct négatif ET PCR négative ET suspicion clinique de tuberculose
Mesures
| Lever les MAA. Le patient doit être gardé seul en chambre, sans SAS, en PS. La porte peut demeurer ouverte. |
Masque | Pas requis |
Enquête d’entourage | A discuter avec la LPV. Si la culture est positive, transmettre la liste (possible exposition de patients ou du personnel ≥40 heures cumulées), des patients exposés avant la mise en place des MAA au responsable HPCI, qui prendra contact avec la LPV pour la mise en place des mesures qui s’imposent. Transmettre la liste du personnel exposé avant la mise en place des MAA au patient tuberculeux à la médecine du personnel pour prise en charge. |
Transport | Pas de mesures particulières |
Algorithme de prise en charge
Abréviations
Abréviations | Définition |
SSP | Service de la Santé Publique |
LPV | Ligue Pulmonaire Vaudoise |
HPCI | Hygiène, Prévention et Contrôle de l’Infection |
SMPH | Service de Médecine Préventive Hospitalière |
DAT | Dispensaire Anti Tuberculeux |
MDP | Médecine Du Personnel |
TBC | Tuberculose |
PS | Précautions Standard |
MA | Mesures Additionnelles |
MAA | Mesures Additionnelles Aérosol = Chambre individuelle avec SAS (si possible en pression négative) et port du masque FFP2. La levée des Mesures Additionnelles Aérosol est une décision médicale, prise en accord avec le pneumologue |
Chambre en pression négative | Chambre avec une pression inférieure à celle des couloirs |
FFP | Masque de protection respiratoire filtrant, avec différents niveaux de filtration 1, 2 et 3. |
BAAR + | Bacilles Acido-Alcoolo Résistant (Mycobactéries) vus à l’examen direct |
BAAR - | Bacilles Acido-Alcoolo Résistant (Mycobactéries) absents à l’examen direct |
PCR | Polymerase Chain Reaction (diagnostic moléculaire). Dans ce cas, PCR spécifique pour M.tuberculosis |
Documents et texte de référence
- Center for Disease Control and Prevention (CDC). Guidelines for preventing the transmission of mycobacterium tuberculosis in health-care Setting : MMWR 2005, 54 :1-1411.
- WHO policy on TB infection control in health-care facilities, congregate setting and households. World Health Organization ; 2009
- . WHO. Treatment of tuberculosis : Guidelines. 4ème édition, WHO/HTM/TB/2009.420, Genève, 2010. http:// whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241547833_eng.pdf
- WHO. Rapport 2011 sur la lutte contre la tuberculose dans le monde. OMS/HTM/TB/2011.16, Genève, 2011. http://www.who.int/tb/publications/global_report/fr/index.html
- Dara M, Kluge H, Consolidated Action Plan to Prevent and Combat M/ XDR-TB in WHO European Region 2011–2015, WHO Regional Office for Europe, Octobre 2011. http://www.euro.who.int/__data/assets/ pdf_file/0007/147832/wd15E_TB_ActionPlan_111388.pdf
- Jost M, Ruegger M, Zellweger JP, Shang H, Cartier B, Gutzwiller A. Tuberculose dans le cadre professionnel. Risques et prévention. 3ème éd., SuvaPro, mai 2010.
- Stratégie nationale de lutte contre la tuberculose 2012–2017 BAG_Tuberkulosestrategie+2012_frz_A5_def_neue+Grafik_online.pdf
- . Ligue pulmonaire suisse et Office fédéral de la santé publique. Manuel de la tuberculose. Berne, juillet 2011. http://www.tbinfo.ch/fr/publikationen/handbuch-tuberkulose.html
- Ligue pulmonaire suisse et Office fédéral de la santé publique. Algorithme enquête d’entourage. Complément au «Manuel de la tuberculose ». Berne, juillet 2011. http://www.tbinfo.ch/uploads/media/Algorithmus_UU_2011_02.pdf