Staphylocoque doré résistant à la méticilline (MRSA ou SARM)

Plusieurs arguments sont invoqués pour justifier l’importance épidémiologique du MRSA et la nécessité de la mise en place de mesures de prévention et de contrôle dans les différents établissements de soins et en particulier en soins aigus:

• certaines souches de MRSA ont la capacité de se transmettre facilement dans un centre hospitalier et de produire des «flambées épidémiques»,

• le MRSA est associé à une morbidité (prolongement de l’hospitalisation) et une mortalité (échec thérapeutique) significatives,

• la présence de souches de MRSA contribue à l’augmentation du taux global d’infections nosocomiales, plutôt qu’au remplacement d’infections causées par des souches de Staphylococcus aureus sensible à la méticilline (MSSA),

• la reconnaissance précoce et le contrôle rapide d’une «flambée épidémique» peut permettre l’éradication du MRSA nouvellement introduit,

• l’efficacité probablement moindre de la vancomycine comparativement aux bétalactamines pour le traitement d’infections graves à Staphylococcus aureus,

• la problématique thérapeutique face à des souches de Staphylococcus aureus multirésistantes (recours à une administration parentérale),

• le recours fréquent à la vancomycine pouvant contribuer à l’apparition de bactéries résistantes à la vancomycine (entérocoques),

• l’augmentation du coût global des soins (hospitalisation prolongée, mesures de prévention, utilisation d’antibiotiques plus coûteux).

La controverse existante quant aux mesures de prévention résulte de plusieurs facteurs:

• la difficulté de prédire l’étendue de la transmission lors de l’introduction d’une souche MRSA dans un hôpital,

• l’endémicité du MRSA varie d’un établissement à l’autre et d’une région à l’autre,

• l’éradication du MRSA dans un établissement peut être difficile voire impossible,

• le manque de données sur l’efficacité particulière de chacune des mesures de prévention et de contrôle, car plusieurs de ces mesures sont appliquées simultanément,

• le manque de données sur les coûts liés à l’application des mesures de prévention par rapport à ceux engendrés par l’infection à MRSA,

• l’inégalité des établissements dans leurs caractéristiques (types de patients, types de soins types de services) fait varier les stratégies de prévention.

Cependant, les éléments suivants sont à considérer:

• chez les patients hospitalisés les infections à MRSA sont sérieuses et engendrent une létalité et des coûts élevés,

• la durée du séjour des patients infectés par du MRSA est 3 fois > à celle des patients non infectés,

• l’augmentation de la durée du séjour accroît les coûts médicaux directs,

• le coût du traitement d’une infection à MRSA est plus élevé que celui d’une infection à MSSA (6-10% supérieur),

• le risque de mortalité lié à une infection à MRSA est supérieur à celui lié à une infection à MSSA (28% versus 8%).

Ceci est en partie explicable par l’état de santé précaire des patients infectés par du MRSA. En conséquence, les mesures de prévention et de contrôle mises en place pour diminuer le nombre d’infections nosocomiales à MRSA permettent de réduire l’impact économique de ces infections.

Les données disponibles suggèrent :

• que le risque d'infection à MRSA pour les patients colonisés se situe entre 30 et 60% ceci chez des patients hospitalisés en soins aigus et est directement dépendant de la présence de facteurs de risque comme la présence de sonde vésicale, de voies veineuses, de plaies opératoires,

• que les patients opérés ou avec dispositifs médicaux (cathéter intra-veineux, gastrostomie, trachéostomie, sonde vésicale) présentent un risque élevé d'être colonisés ou infectés par le MRSA durant leur séjour en soins aigus.

La mise en place d’un dispositif de prévention et de contrôle de la transmission du MRSA en soins aigus suppose la détection des cas colonisés ou infectés par du MRSA.

Plusieurs arguments sont invoqués pour justifier l’importance épidémiologique du MRSA et la nécessité de la mise en place de mesures de prévention et de contrôle dans les différents établissements de soins et en particulier CTR:

• certaines souches de MRSA ont la capacité de se transmettre facilement et de produire des «flambées épidémiques»,

• le MRSA est associé à une morbidité (prolongement de l’hospitalisation) et une mortalité (échec thérapeutique) significatives,

• la présence de souches de MRSA contribue à l’augmentation du taux global d’infections nosocomiales, plutôt qu’au remplacement d’infections causées par des souches de Staphylococcus aureus sensible à la méticilline (MSSA),

• la reconnaissance précoce et le contrôle rapide d’une «flambée épidémique» peut permettre l’éradication du MRSA nouvellement introduit,

• l’efficacité probablement moindre de la vancomycine comparativement aux bétalactamines pour le traitement d’infections graves à Staphylococcus aureus,

• la problématique thérapeutique face à des souches de Staphylococcus aureus multirésistantes (recours à une administration parentérale),

• le recours fréquent à la vancomycine pouvant contribuer à l’apparition de bactéries résistantes à la vancomycine (entérocoques),

• l’augmentation du coût global des soins (hospitalisation prolongée, mesures de prévention, utilisation d’antibiotiques plus coûteux).

La controverse existante quant aux mesures de prévention résulte de plusieurs facteurs:

• la difficulté de prédire l’étendue de la transmission lors de l’introduction d’une souche MRSA dans un établissement,

• l’endémicité du MRSA varie d’un établissement à l’autre et d’une région à l’autre,

• l’éradication du MRSA dans un établissement peut être difficile voire impossible,

• le manque de données sur l’efficacité particulière de chacune des mesures de prévention et de contrôle, car plusieurs de ces mesures sont appliquées simultanément,

• le manque de données sur les coûts liés à l’application des mesures de prévention par rapport à ceux engendrés par l’infection à MRSA,

• l’inégalité des établissements dans leurs caractéristiques (types de patients, types de soins types de services) fait varier les stratégies de prévention.

Cependant, les éléments suivants sont à considérer:

• chez les patients hospitalisés les infections à MRSA sont sérieuses et engendrent une létalité et des coûts élevés,

• la durée du séjour des patients infectés par du MRSA est 3 fois supérieure à celle des patients non infectés,

• l’augmentation de la durée du séjour accroît les coûts médicaux directs,

• le coût du traitement d’une infection à MRSA est plus élevé que celui d’une infection à MSSA (6-10% supérieur),

• le risque de mortalité lié à une infection à MRSA est supérieur à celui lié à une infection à MSSA (28% versus 8%).Ceci est en partie explicable par l’état de santé précaire des patients infectés par du MRSA.

En conséquence, les mesures de prévention et de contrôle mises en place pour diminuer le nombre d’infections nosocomiales à MRSA permettent de réduire l’impact économique de ces infections mais doivent tenir compte du but rechercher lors d'hospitalisation en CTR. Les mesures mises en place ne doivent pas compromettre une prise en charge optimale du patient (physiothérapie, ergothérapie, rééducation).

La mise en place d’un dispositif de prévention et de contrôle de la transmission du MRSA en CTR suppose la détection des cas colonisés ou infectés par du MRSA.

La stratégie de prévention et de contrôle dans les établissements médico-sociaux (EMS) et les établissements psychiatriques diverge de celle des établissements de soins aigus. Ceci résulte principalement des différences épidémiologiques existant entre ces types d'établissements, des besoins particuliers des patients/résidents, et, dans une moindre mesure, des ressources humaines et financières limitées pour la lutte contre les infections dans les EMS et les établissements psychiatriques.

La présence de MRSA dans les EMS ou établissements psychiatriques est nettement moins préoccupante que dans les établissements de soins aigus où l'état de santé des patients les prédispose beaucoup plus à développer une colonisation et une infection. En effet, les données disponibles suggèrent :

• que le risque d'infection à MRSA pour les patients colonisés est beaucoup plus faible dans les EMS ( < 5 %).

• que la transmission du MRSA entre un porteur et ses voisins de chambre n'est pas courante en EMS et en établissements psychiatriques,

• que seuls les résidents qui ont des plaies ouvertes, des dispositifs médicaux (cathéter intra-veineux, gastrostomie, trachéostomie, sonde vésicale) présentent un risque plus élevé d'être colonisés ou infectés par le MRSA,

• que les EMS et les établissements psychiatriques sont rarement affectés par des "flambées épidémiques".

Par conséquent, les mesures nécessaires à la prévention et au contrôle de la transmission du MRSA sont moins contraignantes que dans les établissements de soins aigus. De plus, il est essentiel de situer le problème des bactéries multirésistantes en EMS et en établissements psychiatriques dans un contexte plus large pour lui accorder sa juste place: bien que la détection de MRSA dans un EMS puisse engendrer une situation de crise, les risques objectifs de transmission, de morbidité et de mortalité sont faibles en comparaison de ceux causés par d'autres micro-organismes tels le virus de la grippe ou le pneumocoque.

La stratégie de prévention et de contrôle dans les consultations ambulatoires et lors de prise en charge par les centres médico-sociaux (CMS) diverge de celle des établissements de soins aigus. Ceci résulte principalement des différences épidémiologiques existant entre ces deux types de populations. En effet, d’une part le risque d’infections graves à MRSA chez patient colonisé est faible dans la communauté et d’autre part, le risque de colonisation de l’entourage est rare en dehors de situations particulières (conjoint immunocompromis, ou présence dans l’entourage de personnes avec des plaies chroniques ou porteurs de dispositifs médicaux). En conséquence, les mesures proposées sont peu contraignantes et se basent essentiellement sur l’application des Précautions Standard associées exceptionnellement, dans des cas particuliers, à des Mesures Additionnelles.

Les données épidémiologiques actuelles à disposition montrent que la situation à domicile est très nettement moins préoccupante que dans les établissements de soins aigus où l'état de santé des patients les prédispose beaucoup plus à développer une colonisation et une infection. En effet, les données disponibles suggèrent :

• que le risque d'infection à MRSA dans la communauté est de < 1% (versus < 5% en EMS et 30-60% en soins aigus),

• que la transmission du MRSA entre un porteur et ses proches n'est pas courante,

• que seuls les proches avec des plaies ouvertes ou des dispositifs médicaux (cathéter intra-veineux, gastrostomie, trachéostomie, sonde vésicale) présentent un risque plus élevé d'être colonisés ou infectés par le MRSA.

Certains principes importants méritent d’être aborder lorsque l’on parle de prévention dans la communauté:

• le fait d’être porteur de MRSA ne doit pas entraver un retour à domicile,

• le patient porteur de MRSA doit avoir accès à des soins adéquats et aux services spécialisés ambulatoires (par exemple dialyse, rééducation cardio-vasculaire, physiothérapie, ergothérapie),

Si les mesures d’hygiène simples sont respectées, le patient porteur de MRSA ne met en aucun cas la santé de ses proches (par exemple enfants, femmes enceintes), des autres patients suivis dans la même consultation, du personnel soignant et des autres membres de la communauté en danger.Par conséquent, les mesures nécessaires à la prévention et au contrôle de la transmission du MRSA sont peu contraignantes. De plus, il est essentiel de situer le problème de la prise en charge d’un patient avec une plaie colonisée par du MRSA dans un contexte plus large de prise en charge d’un patient avec plaie. En effet, les plaies sont pratiquement toujours colonisées par des germes pathogènes. Dès lors, chaque prestataire de soins amené à s’occuper de tel patient doit prendre des mesures pour éviter la transmission de micro-organisme quel qu’il soit.