Dialyse péritonéale

L’administration d’un antibiotique à but prophylactique au moment de l’insertion du cathéter permet de réduire le taux d’infections (Evidence) (3-6). Le cathéter actuellement recommandé est un cathéter en silicone.

• Le patient devrait rencontrer le chirurgien et/ou l’infirmière spécialisée avant la pose du cathéter afin de déterminer l’emplacement idéal du site d’émergence.
• Le patient ne devrait pas être constipé lors de la pose du cathéter.

• Les cathéters à double manchon pourraient avoir une durée de vie supérieure en comparaison aux cathéters à simple manchon et nécessiteraient moins souvent un retrait pour cause d’infection du site d’émergence. Le 1er manchon permettrait de prévenir les infections en stabilisant le cathéter. Il devrait être placé à 2-3 cm du site d’émergence.

• Un tunnel dirigé vers le bas pourrait réduire le risque de péritonite.
• La prophylaxie proposée lors de la pose du cathéter de dialyse péritonéale est une céphalosporine de 1ère  ou 2ème génération versus vancomycine en cas d’allergie ou de colonisation pas du Staphylococcus aureus méticilline résistant (MRSA).

Le but principal des soins du site d’insertion du cathéter est la prévention des infections, en particulier de la péritonite. La décolonisation des patients colonisés par Staphylococcus aureus pourrait avoir un rôle positif sur la prévention des infections (Evidence) (2, 7-24).

• Une fois que le cathéter a été mis en place et jusqu’à cicatrisation, le changement du pansement devrait se faire par une infirmière en dialyse en respectant l’asepsie. Le site d’émergence devrait être maintenu sec, ce qui exclut les douches et les bains pendant cette période qui dure de 2 à 4 semaines.
• Une fois que le site d’émergence est cicatrisé, le patient peut être instruit sur les soins de routine.
• Lors de la phase d’entretien, l’utilisation d’un savon antiseptique et d’eau est recommandée; privilégier l’utilisation d’un savon à base d’iode et, en cas d’allergie à l’iode, utiliser un savon neutre.
• Lors du pansement, l’utilisation d’un antiseptique est proposé pour les soins du site d’émergence. L’antiseptique proposé est la povidone iodine ou, en cas d’allergie à l’iode, la chlorhexidine semble être une option raisonnable.
• Le cathéter devrait toujours être immobilisé afin d’éviter toute traction et  traumatisme au site d’émergence, ce qui pourrait être à l’origine d’infections.
• Le portage nasal de Staphylococcus aureus  est associé à un risque accru d’infections du site d’émergence, du tunnel et de péritonites.
• La contamination du site d’émergence ou du système d’infusion peut se faire aussi bien à partir des mains du patient, que celles du personnel soignant ou des membres de la famille. De ce fait, il est important que le patient, le personnel soignant et les membres de la famille qui participent aux soins appliquent rigoureusement les principes d’hygiène des mains, en particulier avant l’examen du site d’émergence.
• Plusieurs protocoles d’application de pommades antibiotiques ou antiseptiques ont été examinés. Le protocole retenu est l’application quotidienne de mupirocine au point d’émergence du cathéter une fois la désinfection effectuée (à éviter en présence de cathéters en polyuréthane, car des altérations du matériel ont pu être mises en évidence).

Les méthodes d’instructions influencent le taux d’infections (Evidence) (25-27).

• Il a été démontré qu’une instruction minutieuse et répétée permet de réduire le taux de péritonite.
• Les principes de l’asepsie doivent être enseignés au patient et, dans ce contexte, il est important d’insister sur l’hygiène des mains.
• Le lieux où se font les échanges doit être propre, libre de poils d’animaux, de poussières et de ventilateur.
• Les patients doivent connaître les mécanismes de la transmission des germes et savoir comment réagir en cas de contamination du dispositif de dialyse péritonéale. En effet une péritonite peut survenir en cas de transmission de germes pendant le branchement ou l’échange lors d’ erreur d’asepsie.
• Les infirmières de dialyse jouent un rôle central dans la prévention des infections. Une surcharge de travail ne permet pas d’instruire les patients correctement. Il est recommandé de visiter les patients à domicile afin de s’assurer que la technique appliquée par le patient soit correcte.

Il existe une association entre la constipation sévère, l’entérite, la colite et la péritonite due à un micro-organisme entérique (Evidence) (29, 30).

• Possiblement, la péritonite résulte de la transmigration de bactéries à travers la paroi intestinale. Les patients dialysés peuvent présenter une hypomotilité intestinale, être plus enclins aux ulcérations gastro-intestinales et aux saignements et tendent à ingérer des médicaments favorisant la constipation (fer, calcium, analgésiques). Les patients devraient être informés du risque de constipation et de l’importance d’avoir un transit régulier. L’hypokaliémie qui peut aggraver l’hypomotilité intestinale devrait être traitée.
• Les colites et les diarrhées peuvent être suivies de péritonites dont l’origine serait la transmigration de bactéries à travers la paroi intestinale. Les maladies inflammatoires de l’intestin sont une contre-indication à la dialyse péritonéale.

• Un antibiotique à visée prophylactique devrait être envisagé en cas d’erreur d’asepsie lors du branchement ou lors de contamination du liquide de dialyse.

• Une culture du dialysat peut être utile pour décider du traitement.

• Le patient et les infirmières doivent être instruits à contacter le médecin néphrologue en cas d’erreur d’asepsie. Il est de sa responsabilité de prescrire ou non une antibiothérapie dans ces situations.

• L’amoxicilline+acide clavulanique ou éventuellement la vancomycine sont des options raisonnables.

Les procédures invasives peuvent être à l’origine d’infections chez les patients en dialyse péritonéale (Evidence) (1, 28).

• Bien qu’une dose orale d’amoxicilline (2 g) administrée 2 heures avant une procédure dentaire extensive soit proposée par certains experts, cette indication est laissée à l’appréciation du médecin néphrologue.
• Les patients qui subissent une colonoscopie avec polypectomie sont à risque de développer une péritonite entérique, probablement à cause d’un mouvement de bactéries à travers les intestins en direction de la cavité péritonéale. Une dose d’amoxicilline+acide clavulanique ou de cefuroxime + métronidazole administrés par voie intraveineuse juste avant la procédure est retenue. Il est recommandé de vider l’abdomen de tout liquide avant toute procédure impliquant ce dernier ou la ceinture pelvienne (colonoscopie, transplantation rénale, biopsie endométriale).

La prévalence des patients infectés par VHB et VHC dans la population sous dialyse péritonéale est supérieure à celle de la population générale, mais inférieure à la population hémodialysée. Afin de prévenir la transmission de virus sanguins chez les patients en dialyse péritonéale, il est néanmoins nécessaire de mettre en place une stratégie adaptée. Cette stratégie comprend :

• Tests sérologiques de routine pour le dépistage et le suivi des hépatites B et C.
• Vaccination contre l’hépatite B des patients susceptibles (31-34).
• Surveillance des séroconversions.
• Application des Précautions standard lors de la prise en charge de tout patient en dialyse péritonéale.
• Lors de l‘enseignement chez les patients avec hépatite B et HbsAg positifs, utilisation du cycleur du patient plutôt que du cycleur du centre.
• Formation continue du personnel à la prévention des infections.